Выбирай мудро: 7 тестов, рекомендованных врачами, которые могут вам не понадобиться и даже причинить вред

Высокая цена чрезмерного медицинского обследования

Соединенные Штаты тратят в два раза больше на здравоохранение на человека по сравнению с другими промышленно развитыми странами, однако отдача с точки зрения продолжительности жизни удручающе скудна. Несмотря на высокие расходы, Соединенные Штаты отстают от двенадцати стран с высоким уровнем дохода по многочисленным показателям здравоохранения.

«Чрезмерное тестирование лежит в основе многих наших проблем», — сообщают д-р Джером Гринберг и д-р Джонас Б. Грин в комментарии к «Американскому медицинскому журналу» (pdf), подчёркивая , что при заказе, обзоре и тестировании существуют альтернативные издержки. Объяснение тестов.

Недавний обзор JAMA показывает, что до 935 миллиардов долларов ежегодных расходов на здравоохранение тратятся впустую, значительная часть которых приходится на ненужные тесты или процедуры.

Доктора. Гринберг и Грин выделяют пять ключевых причин, по которым врачи проводят чрезмерное тестирование:

1. Вера в то, что тесты могут выявить субклиническое заболевание.
2. Попытка практиковать защитную медицину
3. Потому что им не хватает знаний или уверенности
4. Потому что пациент этого ожидает.
5. Простая прибыль

Чрезмерный скрининг несёт в себе значительное экономическое бремя, но его человеческие последствия ещё более значительны. Необоснованные тесты могут привести к тревоге, ложным тревогам и вредному воздействию. Доктора Гринберг и Грин подчёркивают, что недостатки – низкая диагностическая эффективность, высокие затраты и эмоциональное напряжение, вызванное ложноположительными результатами – часто упускаются из виду при назначении обследований бессимптомным людям.

7 тестов, которые вам могут не понадобиться и которые могут даже причинить вред

1. Сердечный стресс-тест

Сердечный стресс-тест, обычно используемые для выявления ишемической болезни сердца (ИБС), требуют, чтобы пациенты выполняли упражнения на беговых дорожках или велотренажерах, наблюдая за их частотой сердечных сокращений и артериальным давлением.

Иногда врачи, желающие более внимательно изучить ситуацию, могут порекомендовать ядерный стресс-тест , при котором для визуализации сердца используется радиоактивное вещество, подвергающее пациентов воздействию радиации, эквивалентному примерно 400 рентгенограммам грудной клетки. Восемь миллионов таких тестов проводятся в Соединенных Штатах каждый год.

Несмотря на их распространенность, надежность этих тестов для определения здоровья сердца находится под пристальным вниманием. Эксперты отмечают , что стресс-тест в основном «выявляет только значительный коронарный стеноз и не выявляет необструктивные бляшки» — частую причину сердечных приступов. Таким образом, результат таких испытаний может ввести в заблуждение.

Исследование, опубликованное в журнале Annals of Internal Medicine, усиливает эту обеспокоенность: согласно оценкам, ненужные сердечные стресс-тесты, особенно те, которые включают визуализацию, обходятся системе здравоохранения США в 501 миллион долларов в год и могут привести примерно к 500 случаям рака в год .

Сердечный стресс-тест лучше всего проводить у пациентов с симптомами или у людей с высоким риском заболевания. Недавний совет Американского колледжа кардиологов  не рекомендует регулярно использовать визуализирующие стресс-тесты для выявления распространенных симптомов, таких как учащённое сердцебиение или чувство слабости.

2. Сканирование коронарного кальция

Сканирование коронарного кальция в коронарной артерии (CAC) направлено на обнаружение кальция, компонента бляшек, в артериях сердца и тем самым на выявление ранних признаков ИБС. Несмотря на то, что эффективность сканирования CAC в предотвращении сердечно-сосудистых событий становится всё более распространенной, остается спорной .

В редакционной статье д-р Джон Мандрола и д-р Эндрю Фой выражают обеспокоенность, отмечая: «Потенциальный вред от тестирования на кальций в коронарной артерии включает радиационное воздействие… случайные находки при 40% сканирований, ошибочный диагноз и последующие анализы».

Сканирование коронарного кальция лучше всего подходит людям из группы высокого риска или тем, у кого наблюдаются симптомы ИБС.

3. КТ (компьютерная томография) или МРТ (магнитно-резонансня томография).

Диагностическая визуализация оказалась неоценимой для раннего выявления и лечения различных заболеваний. Тем не менее, поскольку в США проводится 245 компьютерных томографий (КТ) и 118 магнитно-резонансных томографий (МРТ) на 1000 человек, это превосходит показатели большинства развитых стран.

КТ (компьютерная томография) подвергает пациентов воздействию радиации, в 70 раз превышающей облучение при рентгенографии грудной клетки, что потенциально способствует тысячам случаев рака ежегодно. Кроме того, возникли опасения относительно контрастных красителей, используемых при этом сканировании, которые могут вызывать аллергические реакции, оставлять следы в мозге или приводить к серьезным неврологическим проблемам, таким как те, которые наблюдаются при болезни отложений гадолиния .

Частое использование этих сканирований может привести к большому количеству ложных срабатываний . Например, хотя 95% получателей сканирования могут получить аномальные результаты, менее 2% этих результатов указывают на злокачественный рак.

МРТ (магнитно-резонансня томография). За последнее десятилетие резко возросло число людей, обращающихся за компьютерной томографией или  всего тела для раннего выявления заболеваний. Тем не менее, в апреле 2023 года Американский колледж радиологии предупредил : «Нет документальных доказательств того, что тотальный скрининг тела является экономически эффективным или эффективным для продления жизни». Они вместе с другими экспертами предупреждают общественность о рисках ненужных процедур и стресса.

4. Сканирование плотности костей

Сканирование плотности костей, известное как двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, является распространенным инструментом для оценки риска остеопороза путём измерения потери костной массы в позвоночнике, бедрах и запястьях. Несмотря на их полезность, особенно для женщин в постменопаузе и людей с историей переломов или факторов риска остеопороза, исследования ставят под сомнение необходимость их регулярного использования среди более широких слоев населения.

Исследование, в котором приняли участие 6150 женщин, показало, что многие назначения лекарств от остеопороза могут быть ненужными и основаны на потенциально ненадежных результатах сканирования плотности костной ткани. Примечательно, что две трети этих назначений были основаны на отклонениях при сканировании, не признанных международными рекомендациями окончательным доказательством остеопороза, причём половина из них была выписана молодым женщинам без факторов риска.

При сканировании используется минимальное количество ионизирующего излучения, гораздо меньшее, чем при рентгенографии грудной клетки или компьютерной томографии. Хотя риск обычно считается низким, радиационное воздействие увеличивается. Случайные находки или несвязанные отклонения, обнаруженные во время сканирования, также могут привести к необходимости проведения дополнительных исследований, затратам и беспокойству пациента.

5. Колоноскопия

Колоноскопия считается высокоточным диагностическим инструментом для того, чтобы выявитт колоректальный рак, постоянно доказывая свою способность выявлять заболевание на ранней стадии.

Большинству людей рекомендуется начинать скрининг на рак толстой кишки в возрасте 45 лет. Если аденомы или рак не обнаружены и нет факторов риска, следующий скрининг обычно назначается через десять лет, хотя это правило не всегда соблюдается.

Исследование показало, что из более чем 24 000 пациентов с точными результатами колоноскопии почти половина прошла ещё одно обследование в течение семи лет, несмотря на отсутствие чётких показаний.

Недавнее исследование , опубликованное в Медицинском журнале Новой Англии, ставит под сомнение предполагаемые преимущества колоноскопии, предполагая, что их эффективность в снижении смертности от рака, возможно, была переоценена.

Существуют менее инвазивные альтернативы скринингу для того, чтобы определить колоректальный рак. Фекальный иммунохимический тест (FIT) обнаруживает скрытую кровь в образцах стула с точностью 80%. Аналогичным образом, тест Cologuard ищет атипичные следы ДНК и крови, указывающие на потенциальные предраковые полипы или колоректальный рак.

6. Скрининговый тест на рак простаты (ПСА).

Обычные проверки здоровья мужчин и скрининг на рак простаты пересматриваются на предмет их необходимости после недавних результатов. Широко используемый тест на простатспецифический антиген (ПСА) находится под пристальным вниманием на фоне опасений, что он может принести больше вреда, чем пользы.

Почти 70% мужчин в возрасте от 70 до 80 лет могут иметь раковые клетки в простате, хотя не все случаи заслуживают беспокойства. Американская академия семейных врачей утверждает , что скрининг на основе ПСА часто выявляет доброкачественные опухоли, что потенциально приводит к ненужному и рискованному лечению.

В исследовании JAMA была отмечена тревожная тенденция: в период с 2016 по 2018 год 38% мужчин в возрасте 70 лет и старше прошли скрининг ПСА с низкой стоимостью. Более половины этих мужчин прошли последующее наблюдение, в основном повторные тесты на ПСА, что привело к неоправданному стрессу, медицинским процедурам и значительным финансовым затратам — 6 долларов на последующее лечение на каждый доллар, потраченный на первоначальный скрининг.

Врачам теперь настоятельно рекомендуется пересмотреть порядок проведения скрининга ПСА и всесторонне обсудить риски и преимущества с пациентами. Цель состоит в том, чтобы основывать решения о скрининге на уникальных факторах риска каждого человека, предотвращая ненужное лечение и обеспечивая оптимальный уход.

7. Мазки Папаниколау

Хотя скрининг на рак шейки матки спасает жизни, существует обеспокоенность по поводу возможного чрезмерного тестирования. Недавнее исследование JAMA указывает на чрезмерное употребление среди женщин со средним риском.

Несмотря на развитие руководящих принципов, скрининг рак шейки матки остаётся чрезмерным. Одно исследование показало, что почти 10 миллионов женщин, перенёсших гистерэктомию и не подвергавшихся риску рака шейки матки, прошли ненужные мазки Папаниколау.

Американский колледж акушеров и гинекологов даёт чёткие рекомендации : мазки Папаниколау не рекомендуются женщинам младше 21 года, поскольку большинство отклонений шейки матки в этой группе корректируются самостоятельно, что делает анализы ненужными и потенциально стрессовыми. Аналогичным образом, женщинам старше 65 лет с десятилетним анамнезом отрицательных результатов не нужно сдавать мазки Папаниколау.

Женщины в возрасте от 21 до 29 лет должны сдавать мазок каждые три года. Люди в возрасте от 30 до 65 лет могут выбирать между мазком Папаниколау каждые три года, тестом на ВПЧ каждые пять лет или обоими тестами одновременно каждые пять лет.

Выбирай мудро

Кампания « Выбирай мудро », инициированная Американским советом по внутренней медицине, направлена ​​на сокращение количества ненужных медицинских тестов и процедур. Он поощряет пациентов и поставщиков медицинских услуг к участию в информированных дискуссиях. С момента своего запуска в 2012 году кампания разработала список из 5 вопросов, которые следует задать своему врачу перед прохождением любого обследования, лечения или процедуры (pdf):