КОГДА ДЕЛАТЬ МАММОГРАФИЮ

Сегодняшний пост посвящен маммографии.

Прежде чем перейти к данным, я хочу начать с описания для тех из вас, кто ещё не прошёл её, что такое маммография. Лично я думала, что нужно просто встать у стены и разбить её грудью и они сделают снимок. Это не верно!

Когда вы идёте на маммографию, которая занимает от 10 до 15 минут, вы стоите рядом с большим аппаратом. На уровне груди есть пластиковая полка и техник кладёт вашу грудь на полку, а затем на неё прижимается верхняя полка. Вы на мгновение задерживаете дыхание и они делают снимок. С каждой стороны сделано несколько снимков. Я бы охарактеризовала это как неприятное, но не болезненное. Это может быть немного неловко — если вы такой же человек, как я, у которой маленькая грудь, может быть трудно сжать их и странно, что кто-то другой манипулирует вашими сиськами — но это не так плохо, как я боялась.

В последний раз, когда я делала это, я написала об этом в Instagram и получила ряд вопросов, в основном, действительно ли имеет смысл начинать делать маммографию в 40 лет? (Мне 43 года.) Некоторые рекомендуют подождать до 50 лет. Некоторые говорят, что это зависит от обстоятельств. Люди недоумевали: почему это вообще такой сложный вопрос?

Я собираюсь нырнуть сегодня. Это хорошо для меня, потому что есть интересное совпадение между данными, принятием решений и выбором.

В каком возрасте рекомендуется начинать маммографию?

Цель маммографии состоит в том, чтобы визуализировать молочные железы, чтобы обнаружить возможные виды онкологии. Существуют и другие способы обнаружения рака молочной железы — в частности, когда женщины обнаруживают уплотнения при самообследовании или в ходе обычной деятельности, — но маммография может обнаружить рак молочной железы, когда он меньше и не распространился.

Явным преимуществом маммографии является более раннее обнаружение рака. Недостатком является то, что он генерирует много ложных срабатываний. Есть много случаев, когда женщинам говорят, что у них положительный результат скрининга и они могут пойти на биопсию, но ничего не найдут. Эти лишние тесты вызывают беспокойство, требуют времени и сами по себе сопряжены с риском. Таким образом, они должны быть взвешены против обнаружения рака.

Во всём нижеследующем я собираюсь сосредоточиться на скрининге женщин без семейного анамнеза на рак молочной железы или набора генетических факторов риска. Для этой группы может быть необходимо начать скрининг даже раньше 40 лет и в зависимости от набора факторов риска могут быть рекомендованы более крайние меры (более частый скрининг, профилактическая мастэктомия).

Центральным вопросом при принятии решения о том, в каком возрасте следует начинать маммографию, является то, что с возрастом риск развития рака возрастает, а риск ложноположительных результатов снижается. Для самой молодой возрастной группы — скажем, для женщин в возрасте 40 лет — необходимо выявить несколько видов рака и большое количество ложноположительных результатов. Этот компромисс смещается в пользу маммографии с возрастом.

Целевая группа по профилактическим услугам США (USPSTF) является одним из многих органов, дающих рекомендации по возрастному скринингу. В своём отчёте они дают полезный отчёт о плюсах и минусах.

На приведённом ниже графике показано, основанное на данных рандомизированных исследований, ожидаемых смертей, которых удалось избежать на 10 000 скринингов по возрасту, а также ложноположительные результаты (скрининги, которые показывают некоторый риск и требуют дополнительного скрининга или тестирования). Это также на 10 000 экранов. Обратите внимание на разные масштабы осей: ложных срабатываний гораздо больше, чем предотвращенных смертей и их нужно отображать в более крупном масштабе.

Анализ возрастных групп: количество ложноположительных результатов уменьшается с возрастом, а число предотвращенных смертей увеличивается. Соединяем цифры: для тех, кому от 40 до 49, соотношение составляет одну предотвращенную смерть на 404 ложных срабатывания. Для группы от 60 до 69 это одна предотвращенная смерть и 38 ложноположительных результатов.

Существует широкое согласие относительно этих цифр. В чём организации расходятся во мнениях, так это в том, как они должны претворяться в жизнь. Имеет ли смысл поощрять скрининг рака в возрастной группе от 40 до 49 лет, учитывая очень большое количество ложноположительных результатов на каждую предотвращенную смерть?

(Ваш инстинкт может сказать «конечно», поскольку любой смерти, которую можно было бы избежать, стоит избегать. Но реальность такова, что мы обычно принимаем решения не так — практически никто без других факторов риска не занимается скринингом на рак в возрасте 20–30 лет, потому что там соотношение ещё более экстремальное. Хотим мы об этом думать или нет, но мы проходим через нашу жизнь, неся некоторые из этих рисков. Показы такого типа имеют смысл, когда ценность превышает его стоимость.)

Некоторые организации предлагают скрининг, начиная с 40. USPSTF хеджирует. Они предполагают, что скрининг следует начинать с 40 лет и более настоятельно рекомендуют начинать с 50 лет. Нет ощущения, что одна группа правильная или неправильная. Нет правильного ответа. Существует компромисс, который разные люди увидят по-разному.

Дополнительное осложнение

Данные о смертности по сравнению с ложноположительными результатами получены из рандомизированных испытаний. Для таких организаций, как USPSTF, ключевым результатом этих данных является рекомендуемый возраст для начала скрининга. И, опять же, это основано на некотором компромиссе между обнаруженным раком и ложноположительным результатом на основе данных испытаний.

Когда мы переносим эти рекомендации в реальный мир, возникает дополнительная проблема. Это наблюдение взято из статьи 2020 года 2020 группы экономистов из Массачусетского технологического института, Стэнфорда и штата Огайо под названием «Скрининг и отбор: случай маммографии» (Примечание: у двух авторов — Эми Финкельштейн и Лиран Эйнав — в июле выходит отличная новая книга о здравоохранении в США, на которую стоит оформить предварительный заказ.)

В этой статье авторы обнаруживают, что как и в случае со многими другими видами поведения в отношении здоровья, люди, которые реагируют на рекомендацию пройти маммографию, во многом отличаются от тех, кто этого не делает. То есть: если вы сдвинете рекомендуемый возраст для начала скрининга с 40 до 45 лет, люди в возрасте 40 лет, которые начинают делать маммографию, как правило, будут людьми, которые также делают такие вещи, как мазок Папаниколау и прививки от гриппа и занимаются спортом, а не курят и едят Здоровую диету.

Эта группа подвержена меньшему риску рака молочной железы, чем средний человек. Но они не подвержены меньшему риску ложноположительных результатов.

Это означает, что — по сравнению с тем, что мы видим в рандомизированных контролируемых испытаниях — в реальном мире компромисс ещё менее благоприятен для скрининга. Рекомендации по скринингу, которые побуждают молодых женщин проходить скрининг, предотвращают меньше смертей, чем можно было бы ожидать на основе данных испытаний и имеют аналогичные показатели ложноположительных результатов.

Оказывает ли это прямое влияние на рекомендуемый возраст для скрининга? Нет, не совсем. С индивидуальной точки зрения, вопрос по-прежнему заключается в том, как вы балансируете между ценностью обнаружения и риском ложноположительного срабатывания. С социальной точки зрения это подчеркивает важность предоставления медицинских рекомендаций широкому кругу лиц. Если подходящим возрастом для начала скрининга является 40 лет, такое поведение не должно ограничиваться избранным набором лиц с низким уровнем риска.

Итак … когда мне начать?

В конечном счёте, вам как человеку необходимо будет принять решение о том, когда начинать маммографический скрининг.

Нет правильного ответа.

Одна вещь, которая будет играть роль, это ваш индивидуальный риск рака. Семейный анамнез рака (особенно рак молочной железы, но также и других типов), а также другие индивидуальные факторы риска (например, курение) могут сделать скрининг более ценным.

Вторым важным соображением является ваша собственная эмоциональная реакция. Данные USPSTF показывают, что если вы проходите скрининг в возрасте 40 лет, вероятность того, что вы получите положительный результат скрининга, составляет более 10%. Подавляющее большинство этих случаев являются ложноположительными, но, как правило, последующее наблюдение приходится ждать несколько недель. Разные люди будут относиться к этому по-разному или относиться к этому опыту по-разному.

В моем случае, отсутствие скрининга было для меня хуже и я приготовилась к возможности того, что будет положительный скрининг. Это было место, где для меня знание данных сделало возможным двигаться вперед. Было полезно знать, что если я получу пугающий результат, то, скорее всего, ничего страшного. Как выразилась мой замечательный доктор Кейт: «На первом всегда найдут что-то, что им не понравится». Прийти с этим кадром было необходимо. (И чистый результат был приятным сюрпризом.)

В некоторых случаях, особенно если вы моложе и стройнее, маммография покажет без отклонений, но с примечанием о плотной ткани молочной железы . Очень плотная ткань молочной железы может затруднить обнаружение рака, а в некоторых случаях рекомендуется контрольное УЗИ (или каким-то другим способом). Это пространство также сложное, с высокой частотой ложноположительных результатов и неясной ценностью обнаружения (особенно потому, что диагноз чаще всего ставится среди женщин, которые уже относятся к группе низкого риска). Если вы попадаете в эту категорию, обсудите это со своим врачом.

Одно очень важное замечание, на котором можно закончить. Начинаете ли вы в 40, 43 или 45 лет, придет возраст, когда маммография будет более настоятельно рекомендована. Скрининг рака для женщин в возрасте 60 лет имеет высокое соотношение выгод и затрат. Это означает, что даже если вы немного подождёте, когда вам исполнится 40, вы обязательно должны запланировать это в какой-то момент.